送付による資料貸出申込みフォーム

　必要事項を記入後、『画像認証』（画像の文字の入力）を行ってから、「確認画面へ」に進んでください。

　　（画像認証を行わないと確認画面に進むことができません。ご注意ください。）


　　※画像認証の文字が分かりにくい場合

　　　『更新』を押し別の画像に変更いただくか、『よみあげる』を押し音声によるよみあげにて画像の文字をご確認ください。

半角数字の間にハイフン（－）を入れてください

送付先が職場等の場合は、ご住所の他、団体名、所属先等もご記入ください。

日中に連絡の取れる番号で、半角数字〔間にハイフン（－）を入れる〕で入力してください

あいぽーと徳島の貸出カードをお持ちの場合は、貸出カードに記入されている数字をご記入ください。

貸出を希望される資料名と資料種別（書籍・DVD・VHS）をご記入下さい。

※複数ある場合は次項にも入力してください。
なお貸出条件は以下のとおりです。
書籍：５冊以内（大型絵本は除く）
DVD：３本以内
VHS：2本以内

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