半角数字の間にハイフン（－）を入れてください

送付先が職場等の場合は、ご住所の他、団体名、所属先等もご記入ください。

日中に連絡の取れる番号で、半角数字〔間にハイフン（－）を入れる〕で入力してください

あいぽーと徳島の貸出カードをお持ちの場合は、貸出カードに記入されている数字をご記入ください。

貸出を希望される資料名と資料種別（書籍・DVD・VHS）をご記入下さい。

※複数ある場合は次項にも入力してください。
なお貸出条件は以下のとおりです。
書籍：５冊以内（大型絵本は除く）
DVD：３本以内
VHS：2本以内