【サテライト講演会県西部】 映画「あの花が咲く丘で、君とまた出会えたら。」申込フォーム

・氏名、ふりがな、住所、日中に連絡の取れる番号、メールアドレスをご記入ください。

以下のフォームよりお申込みを行ってください。

ご記入いただきました住所に参加可否のご連絡をお送りいたします。

日中ご連絡が取れる番号

今後、あいぽーと徳島からのイベント等のチラシの郵送を希望しますか。

チェックを付けてください。