半角数字の間にハイフン（－）を入れてください

日中に連絡の取れる番号で、半角数字〔間にハイフン（－）を入れる〕で入力してください

今後あいぽーと徳島からのイベント等のチラシの郵送を希望しますか。

チェックを付けてください。

手話通訳、要約筆記が必要な方は備考欄にご記入ください。ご希望される方は、１２月１７日（火）までにお申し込みください。