【講演講座】第2回県民講座　堀田聰子さん講演会　「安心して認知症になれる社会に向けて：認知症の本人とともに」　申込フォーム

・参加を希望される方（代表者）の氏名、ふりがな、住所、電話番号（日中連絡がとれるもの）をご記入ください。

　ご一緒に参加を希望される全員の氏名、ふりがなも必ずご記入ください。

・参加可否のご連絡を後日代表者様に郵送にて通知します。

以下のフォームよりお申込みを行ってください。

半角数字でハイフンを入れて入力してください。 

ご記入いただきました住所に参加可否のご連絡をお送りいたします。

日中に連絡の取れる番号を半角数字（間にハイフンを入れる）で入力してください。

手話通訳、要約筆記等をご希望される場合は、備考欄にご記入ください。